QUESTIONARIO RINNOVO TECNICI - Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy

QUESTIONARIO/MODULO RINNOVO PROFESSIONI TECNICHE

ANAGRAFICA E RICHIESTE VARIE

Tipo attività

Professionista individualeStudio Associato/Società

Professione

ARCHITETTOGEOMETRAINGEGNEREPERITO (no perito assicurativo)

Nome e Cognome/Ragione sociale

Codice Fiscale e/o Partita Iva

E-mail

Variazioni anagrafiche Contraente/Assicurato:

Rinnovo Automatico/Tacito rinnovo

SìNo

Richieste varie (massimali, estensioni, ecc.)

Indicare percentuale sul fatturato delle attività elecate di seguito:

Sondaggi e/o valutazioni per il settore immobiliare o delle costruzioni

Opere architettoniche strutturali

Opere di ingegneria civile o strutturale

Attuali lavori di costruzione, fabbricazione o realizzazione

Produzione, vendita, leasing o distribuzione di prodotti

SCHEDA SINISTRI: In caso affermativo inviare a mezzo mail tutta la documentazione disponibile.

Si sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento contro l’assicurato e/o soci passati e/o presenti, e/o qualsiasi membro dello staff passato e/o presente negli ultimi 5 anni?

SìNo

Se si, fornire tutti i dettagli possibili riguardo l’ammontare della perdita o delle richieste di risarcimento, ALLEGANDO ANCHE LA DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE

Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro l’assicurato, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi membro dello staff presente e/o passato?

SìNo

Se si, fornire dettagli

SPLIT DEL FATTURATO

N.B.: BARRARE LE ATTIVITA' SVOLTE TRA QUELLE ELENCATE INDICANDO IL RELATIVO FATTURATO CONSOLIDATO NELL'ANNUALITA' PRECEDENTE E UNA STIMA DI FATTURATO PER L'ANNO IN CORSO. TUTTE LE ATTIVITA' SVOLTE, NON PRESENTI NELL'ELENCO, VANNO INDICATE ALLA VOCE ALTRO (SEMPRE INDICANDO I RELATIVI FATTURATI)

ALLEGATI INTEGRATIVI

ALLEGATO 1A

SOLO IN CASO DI ASSEVERAZIONI Legge dello Stato 17/07/2020 n. 77 – Decreto Rilancio 110% (Gazzetta ufficiale 18/07/2020 n. 180 e smi)

Indicare "data presunta inizio lavori, Ubicazione Fabbricato/Condominio(Via, Cap, Città e Provincia), Importo complessivo lavori" delle opere che dovrà asseverare e/o che ha asseverato in qualità di assevertore:

ATTIVITÀ DI ASSEVERATORE:

Si dichiara di essere in possesso delle abilitazioni previste dalla legge, di essere iscritto negli Albi/Registri previsti per lo svolgimento della attività di asseveratore.
La garanzia viene prestata sul presupposto che il professionista sia regolarmente abilitato.
La mancanza dei requisiti comporterà la assoluta inoperatività della Garanzia ASSEVERATORE.
Accetto

ALLEGATO 1B

SOLO IN CASO DI LAVORI STRAORDINARI IN QUALITA' DI AMMINISTRATORE DI CONDOMINIO - LEGGE 11 DICEMBRE 2012, N. 220 ART. 9. - MODIFICHE ALLA DISCIPLINA DEL CONDOMINIO NEGLI EDIFICI (G.U. N. 293 DEL 17 DICEMBRE 2012)

Indicare "data inizio lavori, data fine lavori, Ubicazione Fabbricato/Condominio(Via, Cap, Città e Provincia), Importo complessivo lavori, Attività per Decreto Rilancio 110% (Sì/No)" per ciascun lavoro straordinario che si intende assicurare con appendice separata:

IMPORTANTE
Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy si riserva il diritto di richiedere ogni ulteriore informazione ritenesse necessaria alla definizione della quotazione del rischio proposto.
NOTA PER IL PROPONENTE/FIRMATARIO
Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy si impegna a garantire la massima riservatezza relativamente alle informazioni contenute nel presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA che verrà inoltrato in formato pdf via mail per l'apposizione delle firme e che non è vincolante in alcun modo sia per il proponente/firmatario sia per le persone assicurate che per l’assicuratore, ma qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come “base” per la stipula della polizza stessa in tal caso, il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa.
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: CODICE DELLA PRIVACY (ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/03) - REGOLAMENTO EUROPEO 2016/679 E S.M.I.
Vi informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” e “sensibili” riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell’espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di mediazione assicurativa di cui al D.LGS. 209/2005. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarVi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che la “responsabile” del “trattamento” è Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy con l’ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati.
Accetto

AVVERTENZA
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione (art 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile)
DICHIARAZIONE
Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati:
- che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità;
- di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio;
- di aver ricevuto, esaminato con attenzione, perfettamente compreso ed accettato l’informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale scaricabile alla pagina https://www.cuneoassicurazioni.it/documentazione-precontrattuale.html.
Accetto

Il Sottoscritto/Proponente conferma che, in ossequio alle disposizioni di Legge vigenti, adempie, nei modi prescritti dalla Legge, gli obblighi informativi nei confronti del Cliente anche in riferimento all’esistenza della copertura assicurativa per i rischi derivanti dall’esercizio dell’attività professionale assicurata.
Accetto

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