QUESTIONARIO NUOVA PROPOSTA TECNICI - Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy

QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA PROFESSIONI TECNICHE

ANAGRAFICA

Tipo attività

Professionista individualeStudio Associato/Società

Professione

ARCHITETTOGEOMETRAINGEGNEREPERITO (no perito assicurativo)

Nome e Cognome/Ragione sociale

Codice Fiscale e/o Partita Iva

Indirizzo: Via

Città

CAP

Provincia

Data di inizio dell’attività

Data di iscrizione all’albo

Data costituzione persona giuridica

Nazione conseguimento titolo abilitativo

Data ultimo aggiornamento professionale e nr. crediti conseguiti

E-mail

In caso di Studio Associato indicare le generalità per ciascun professionista che si intende assicurare (Nome e Cognome, Professione, Anno inizio attività, Anno iscrizione Albo, Data ultimo aggiornamento professionale e nr. crediti conseguiti):

SINISTRI E PRECEDENTI ASSICURATIVI

Da quanti anni risulta essere assicurato in modo continuativo?

Ha mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la R.C. Professionale?

SìNo

Se sì indicare il nome della Compagnia, massimale, franchigia/scoperto e premio lordo

Se per il medesimo rischio è già in corso un'assicurazione, quale tipologia di polizza in SECONDO RISCHIO è richiesta?

SOLO IN CASO DI POLIZZA IN SECONDO RISCHIO: Inviare a mezzo mail copia integrale della polizza in corso.

Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la copertura assicurativa per la R.C. Professionale dell’Assicurato negli ultimi 5 anni?

SìNo

Se si, fornire dettagli

Si sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento contro l’assicurato e/o soci passati e/o presenti, e/o qualsiasi membro dello staff passato e/o presente negli ultimi 5 anni?

SìNo

Se si, fornire tutti i dettagli possibili riguardo l’ammontare della perdita o delle richieste di risarcimento, ALLEGANDO ANCHE LA DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE

IN CASO AFFERMATIVO: Inviare a mezzo mail tutta la documentazione disponibile.

Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro l’assicurato, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi membro dello staff presente e/o passato?

SìNo

Se si, fornire dettagli

IMPORTANTE
Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy si riserva il diritto di richiedere ogni ulteriore informazione ritenesse necessaria alla definizione della quotazione del rischio proposto.
NOTA PER IL PROPONENTE/FIRMATARIO
Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy si impegna a garantire la massima riservatezza relativamente alle informazioni contenute nel presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA che verrà inoltrato in formato pdf via mail per l'apposizione delle firme e che non è vincolante in alcun modo sia per il proponente/firmatario sia per le persone assicurate che per l’assicuratore, ma qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come “base” per la stipula della polizza stessa in tal caso, il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa.
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: CODICE DELLA PRIVACY (ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/03) - REGOLAMENTO EUROPEO 2016/679 E S.M.I.
Vi informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” e “sensibili” riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell’espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di mediazione assicurativa di cui al D.LGS. 209/2005. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarVi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che la “responsabile” del “trattamento” è Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy con l’ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati.
Accetto

AVVERTENZA
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione (art 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile)
DICHIARAZIONE
Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati:
- che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità;
- di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio;
- di aver ricevuto, esaminato con attenzione, perfettamente compreso ed accettato l’informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale scaricabile alla pagina https://www.cuneoassicurazioni.it/documentazione-precontrattuale.html.
Accetto

Il Sottoscritto/Proponente conferma che, in ossequio alle disposizioni di Legge vigenti, adempie, nei modi prescritti dalla Legge, gli obblighi informativi nei confronti del Cliente anche in riferimento all’esistenza della copertura assicurativa per i rischi derivanti dall’esercizio dell’attività professionale assicurata.
Accetto

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