QUESTIONARIO NUOVA PROPOSTA AVVOCATI - Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy

QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA AVVOCATI

ANAGRAFICA

Tipo attività

Singolo professionistaStudio Associato

Nome e Cognome/Ragione sociale

Codice Fiscale e/o Partita Iva

Indirizzo: Via

Città

CAP

Provincia

Data di inizio dell’attività

Data di iscrizione all’albo

Data costituzione persona giuridica

Nazione conseguimento titolo abilitativo

Data ultimo aggiornamento professionale e nr. crediti conseguiti

E-mail

In caso di Studio Associato indicare le generalità per ciascun professionista che si intende assicurare (Nome e Cognome, Professione, Anno inizio attività, Anno iscrizione Albo, Data ultimo aggiornamento professionale e nr. crediti conseguiti):

IMPORTANTE
Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy si riserva il diritto di richiedere ogni ulteriore informazione ritenesse necessaria alla definizione della quotazione del rischio proposto.
NOTA PER IL PROPONENTE/FIRMATARIO
Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy si impegna a garantire la massima riservatezza relativamente alle informazioni contenute nel presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA che verrà inoltrato in formato pdf via mail per l'apposizione delle firme e che non è vincolante in alcun modo sia per il proponente/firmatario sia per le persone assicurate che per l’assicuratore, ma qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come “base” per la stipula della polizza stessa in tal caso, il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa.
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: CODICE DELLA PRIVACY (ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/03) - REGOLAMENTO EUROPEO 2016/679 E S.M.I.
Vi informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” e “sensibili” riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell’espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di mediazione assicurativa di cui al D.LGS. 209/2005. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarVi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che la “responsabile” del “trattamento” è Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy con l’ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati.
Accetto

AVVERTENZA
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione (art 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile)
DICHIARAZIONE
Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati:
- che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità;
- di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio;
- di aver ricevuto, esaminato con attenzione, perfettamente compreso ed accettato l’informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale scaricabile alla pagina https://www.cuneoassicurazioni.it/documentazione-precontrattuale.html.
Accetto

Il Sottoscritto/Proponente conferma che, in ossequio alle disposizioni di Legge vigenti, adempie, nei modi prescritti dalla Legge, gli obblighi informativi nei confronti del Cliente anche in riferimento all’esistenza della copertura assicurativa per i rischi derivanti dall’esercizio dell’attività professionale assicurata.
Accetto

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