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QUESTIONARIO NUOVA PROPOSTA AAF E MC - Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy

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QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA AGENTI IN ATTIVITA' FINANZIARIA E MEDIATORI CREDITIZI
ANAGRAFICA














RICHIESTE E PRECEDENTI ASSICURATIVI









Non compilare in caso di rinnovo

L'assicurazione di secondo rischio è una copertura extra che viene stipulata in aggiunta alla polizza base (o di primo rischio). DIC è la condizione che include in garanzia alcune condizioni che sono escluse nella polizza base. DIL è la condizione che prevede la copertura in caso di superamento dell'indennizzo della polizze base.
SOLO IN CASO DI POLIZZA IN SECONDO RISCHIO: Inviare a mezzo mail copia integrale della polizza in corso.




SCHEDA SINISTRI



IN CASO AFFERMATIVO: Inviare a mezzo mail tutta la documentazione disponibile.



SCHEDA FATTURATO
Split del Fatturato




Prego indicare quali attività vengono svolte e relativa percentuale (obbligatorio)









Prego indicare quali attività vengono svolte e relativa percentuale (obbligatorio)







IMPORTANTE
Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy si riserva il diritto di richiedere ogni ulteriore informazione ritenesse necessaria alla definizione della quotazione del rischio proposto.
NOTA PER IL PROPONENTE/FIRMATARIO
Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy si impegna a garantire la massima riservatezza relativamente alle informazioni contenute nel presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA che verrà inoltrato in formato pdf via mail per l'apposizione delle firme e che non è vincolante in alcun modo sia per il proponente/firmatario sia per le persone assicurate che per l’assicuratore, ma qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come “base” per la stipula della polizza stessa in tal caso, il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa.
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: CODICE DELLA PRIVACY (ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/03) - REGOLAMENTO EUROPEO 2016/679 E S.M.I.
Vi informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” e “sensibili” riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell’espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di mediazione assicurativa di cui al D.LGS. 209/2005. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarVi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che la “responsabile” del “trattamento” è Cuneo Assicurazioni di Pedroni Endy con l’ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati.

AVVERTENZA
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione (art 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile)
DICHIARAZIONE
Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati:
- che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità;
- di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio;
- di aver ricevuto, esaminato con attenzione, perfettamente compreso ed accettato l’informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale scaricabile alla pagina https://www.cuneoassicurazioni.it/documentazione-precontrattuale.html.

Il Sottoscritto/Proponente conferma che, in ossequio alle disposizioni di Legge vigenti, adempie, nei modi prescritti dalla Legge, gli obblighi informativi nei confronti del Cliente anche in riferimento all’esistenza della copertura assicurativa per i rischi derivanti dall’esercizio dell’attività professionale assicurata.
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